1. Be om avtale
2. Fullfør pasientinformasjonsskjemaer
| Har du bedt om en avtale ennå? Hvis ikke, vennligst klikk her. å be om en avtale før du fortsetter med pasientinformasjonsskjemaene. |
Denne prosessen vil ta deg gjennom flere skjemaer for å fullføre i tillegg til informasjon å lese og se. Vi anbefaler at du reserverer 30 minutter for å fullføre prosessen. Du vil få muligheten til å gjennomgå alle disse skjemaene og informasjonen med en pasientlærer.
Det er et alternativ for å lagre fremgangen din og fortsette på et senere tidspunkt. Velger du dette vil du motta en e-post med en lenke for å fortsette. Fortsett i samme nettleser som du brukte til å starte skjemaene. Du kan få feilmeldinger hvis du fortsetter i en annen nettleser.
Du vil gi oss denne informasjonen i følgende rekkefølge:
- Kontaktinformasjon: Vi ber om informasjon for å være i kontakt med deg - samt kontaktinformasjon om nødsituasjoner om nødvendig.
- (kun for abortpasienter) Informasjon om aborttyper: Vi vil gjerne at du gjennomgår denne informasjonen nøye. Den vil gi en oversikt over de forskjellige abortprosedyrene, deres styrker og utfordringer. Du blir bedt om å erkjenne at du har gjennomgått og forstå dette materialet. Mens du kanskje foretrekker typen abort, så husk det avgjørelsen vil bli tatt av deg etter samråd med medisinsk personale ved FCHC for å sikre sikkerhet og helse.
- Medisinsk historie: Fullfør dette så grundig som mulig. Du vil få muligheten til å gjennomgå den med en av våre pasientopplærere før avtalen din.
- (kun for abortpasienter) Demografisk informasjon: For å overholde lovgivningen i Virginia, er vårt senter pålagt å samle demografisk informasjon om pasientene vi ser på abort. Informasjonen i denne boksen sendes til Division of Vital records, Virginia Department of Health. Vi sender inn ingen identifiserende informasjon sammen med dette.
- (kun for abortpasienter) Fordeler, alternativer og risiko for abort: Vi ber deg lese dette dokumentet og bekrefte mottaket. Du vil også få muligheten til å laste ned denne informasjonen.
- (kun for abortpasienter) Skjema for samtykke til abort: Vi krever at du leser gjennom dette og erkjenner at du har lest og forstått og godtar vilkårene. Du vil også få muligheten til å laste ned dette skjemaet.
- (kun for prosessuelle abortpasienter) Anestesi og sedasjon Samtykkeskjema: Hvis du vurderer prosessuell abort, ber vi deg gjennomgå dette skjemaet og bekrefte mottakelsen. Du vil signere dette skjemaet ved personlig avtale.
- (kun for abortpasienter) Instruksjoner for etterbehandling av abort: Les de riktige instruksjonene for typen abort du velger.
- Forsikringsinformasjon og samtykke: Hvis du bruker forsikring, krever vi at du bekrefter at du har mottatt og forstått forsikringspolisen vår.
- HIPAA Personvernerklæring: Vi presenterer et sammendrag av vår personvernpraksis i forhold til din omsorg i vårt senter. Vi krever at du anerkjenner denne personvernerklæringen, og at vi har gitt deg muligheten til å motta en utskrift på tidspunktet for avtalen din.
- E-signatur og dato: For å påskynde registreringen ved din personlige avtale, gir vi deg muligheten til å elektronisk signere disse skjemaene på forhånd. Du vil ha mulighet til å se gjennom disse skjemaene og signaturen din ved personlig avtale. E-signering av disse skjemaene i dag er valgfri.
Igjen, vær oppmerksom på det du vil motta disse skjemaene for gjennomgang på avtalen din.
** MERK: Du bør motta en bekreftelses-e-post fra woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com etter at du har sendt inn skjemaene. Hvis du gjør ikke motta bekreftelses-e-posten, vennligst sjekk SPAM-mappen din, og hvis du fortsatt ikke ser den, vennligst kontakt oss via telefon (703-532-2500) eller kontaktskjemaet på nettstedet vårt.