Be om time hos en abortklinikk i Falls Church, Virginia

Be om en time på Falls Church helsesenter

For å bestille en time, vennligst fyll ut det sikrede nettskjemaet nedenfor.
Når du har sendt inn forespørselen din, må du fullføre Pasientskjemaer.

Merk: Det er ikke garantert at du får time selv om du fyller ut dette skjemaet. Personalet vil ta kontakt for å bekrefte dato og klokkeslett for avtalen. Hvis du har spørsmål, kan du ringe oss på 703-532-2500.

"*" Må utfylles

Dette feltet er skjult når du viser skjemaet

Dagens dato

Pasientens fulle navn*

Først Siste

Uttale

(om du har)

Pasientens fødselsdato*

Pasientens alder*

Vennligst skriv inn et nummer fra 0 til 99.

Første dag i siste normalperiode*

Foretrukket metode for kontakt*

Telefon

Epost

Pasientens mobilnummer*

Bekreft telefonnummer*

Hjemmeadresse (vi sender aldri noe med mindre det blir bedt om det).*

Gateadresse Adresse Linje 2 City Tilstand Postnummer

Pasientens e-postadresse*

Skriv inn e-post Bekreft Epost

Er du komfortabel med å snakke med våre ansatte på engelsk?*

Nei

Hva er ditt foretrukne språk?

Velg avtaltype*

ABORTOMLEGG (medisinering, prosedyre)

GYNEKOLOGISKE TJENESTER (spiral/implantat, prevensjon/alternativer for prevensjon)

Velg avtaltype*

ABORTOMLEGG (medisinering, prosedyre)

GYNEKOLOGI (legebesøk, undersøkelser, prevensjon/prevensjon)

OPTIONS RÅDGIVNING (graviditet, abort, prevensjon)

Vennligst oppgi betalingsmåten din (MERK: MEDICAID DEKKER IKKE ABORTER)*

Privat betaling

Forsikring

Hvem er forsikringstakeren?*

Forsikringstakers navn*

Først Siste

Forsikringstaker Fødselsdato*

Forsikringsleverandør*

Retningslinjer / medlems-ID #*

Gruppe #*

Leverandørfordeler / Kundeservice Telefonnummer (ligger på baksiden av kortet)*

Bruk dette feltet til å laste opp en kopi eller et bilde av forsikringskortet ditt (foran og bak).

Slippe filer her eller

Maks. filstørrelse: 2 GB, Maks. filer: 2.

Trenger du økonomisk hjelp?

Nei

Gynekologisk pleie

Vær oppmerksom på at FCHC vil være stengt tirsdag 4. juli. Vi vil ikke tilby Telehealth eller personlige avtaler den dagen.

Hva slags avtale gjør du?*

Ønsker du å legge til beroligende tjenester?

Nei

Hvis "annet" gynekologisk besøk, vennligst beskriv.

Hvilken type prevensjon er du interessert i?*

Prevensjon – annet (spesifiser)

Velg din foretrukne dag for din gynologiske pleieavtale*

Velg din foretrukne dag for Nexplanon-avtalen*

Velg din foretrukne dag for din Depo Provera-avtale*

Gynekologisk pleie (beta)

(B) Velg din foretrukne dag for avtalen for gynekologisk pleie*

(B) Hvilken type avtale gjør du?*

(B) Hvis "annet" gynekologisk besøk, vennligst beskriv.

(B) Hvilken type prevensjon er du interessert i?*

(B) Prevensjon – Annet (spesifiser)

Alternativrådgivning (beta)

(B) Hvilken type rådgivning er du interessert i?

(B) Velg dag for din avtale med alternativveiledning:*

Abortpleie

Vær oppmerksom på at FCHC vil være stengt tirsdag 4. juli. Vi vil ikke tilby Telehealth eller personlige avtaler den dagen.

Type abortomsorg*

Omtrent hvor mange uker har det gått siden forrige menstruasjon?*

Du kan beregne dette ved å bruke graviditetskalkulatoren vår nederst på nettsiden.

Velg din foretrukne dag for din personlige avtale*

Omtrent hvor mange uker har det gått siden forrige menstruasjon?*

Du kan beregne dette ved å bruke vår Graviditetskalkulator. (Åpnes i et nytt vindu)

Velg din foretrukne dag for din personlige avtale*

Avtaler tar 2.5 til 3 timer.

Velg din foretrukne dag for din personlige avtale*

Avtaler tar 3-4 timer.

Velg din foretrukne dag for din personlige avtale*

Dette feltet er skjult når du viser skjemaet

Telehealth

[tekstblokker id="3351"]

For mer informasjon kan du besøke Telehealth-siden vår her.

Velg din foretrukne dag for TeleHealth-avtalen*

Foretrukket dato for Telehealth-avtale?

Abortomsorg (beta)

(B) Type abortomsorg*

(B) Hvor mange uker har det gått siden siste menstruasjon?*

Du kan beregne dette ved å bruke graviditetskalkulatoren vår i bunnteksten.

(B) (9) Velg din foretrukne dag for din personlige avtale*

Avtaler vil ta 1.5 - 2 timer på hverdager; inntil 3 timer på lørdager.

(B) (11) Velg din foretrukne dag for din personlige avtale*

Avtaler vil ta 1.5 - 2 timer på hverdager; inntil 3 timer på lørdager.

Dette feltet er skjult når du viser skjemaet

Pasientnotater

Medisinsk historie*

Vennligst skriv nedenfor hvis du tar noen av disse medisinene eller har en historie med: GLP-1/vekttapsmedisiner, anfall, blodfortynnende, sigdcelleanemi, diabetes, 3+ keisersnitt, tidligere anestesikomplikasjoner eller noe annet du ønsker å dele.

Dette feltet er skjult når du viser skjemaet

Seksjonsbrudd

Hvordan fikk du høre om oss?*

Annet (spesifiser)

SMS / SMS-melding

FCHC (via sin sikre leverandørteksttjeneste) kan kontakte deg via SMS. Teksting kan omfatte påminnelser om avtale og andre omsorgsrelaterte meldinger. Telefonnummeret ditt blir aldri gitt ut til eksterne parter. For å velge bort SMS-meldinger kan jeg svare STOP når som helst eller gi FCHC skriftlig beskjed.

Bekreft SMS / SMS-melding*

Jeg anerkjenner og forstår at jeg kan MELDE meg ut av SMS-tekstmeldinger ved å svare på STOP når som helst eller ved å gi skriftlig varsel til FCHC.

Avbestillingsregler for avtaler

[reblex id='4519']

Avbestillingsregler for avtaler*

Jeg har lest og forstått FCHCs retningslinjer for kansellering av avtaler.

900 South Washington Street, Suite 300, Falls Church, VA 22046

(703) 532-2500

Be om en time på Falls Church helsesenter

Gynekologisk pleie

Gynekologisk pleie (beta)

Alternativrådgivning (beta)

Abortpleie

Telehealth

Abortomsorg (beta)

Pasientnotater

Seksjonsbrudd

SMS / SMS-melding

Avbestillingsregler for avtaler