Be om avtale for abort eller gynekologisk pleie i Virginia

skjult

Dagens dato

Pasientens fulle navn*

Først Siste

Uttale

(om du har)

Pasientens fødselsdato*

Pasientens alder*

Vennligst skriv inn et nummer fra 0 til 99.

Pasientens siste normale periode*

Foretrukket metode for kontakt*

Telefon

Epost

Pasientens mobilnummer*

Bekreft telefonnummer*

Hjemmeadresse (vi sender aldri noe med mindre det blir bedt om det).*

Gateadresse Adresse Linje 2 City Tilstand Postnummer

Pasientens e-postadresse*

Skriv inn e-post Bekreft Epost

Er du komfortabel med å snakke med våre ansatte på engelsk?*

Nei

Hva er ditt foretrukne språk?

Velg avtaltype*

ABORTOMLEGG (medisinering, prosedyre)

GYNEKOLOGISKE TJENESTER (LARC-innsetting, prevensjonsalternativer)

Velg avtaletype (beta)*

ABORTOMLEGG (medisinering, prosedyre)

GYNEKOLOGI (kontorbesøk, eksamener, prevensjon)

OPTIONS RÅDGIVNING (graviditet, abort, prevensjon)

Oppgi betalingsmåte*

Privat betaling

Forsikring

Viktig informasjon om forsikring
Vi tar imot pasienter med eller uten forsikring. Som en høflighet til våre pasienter kan vi sjekke fordelene dine før avtalen din, og som en høflighet kan vi sende inn forsikringskrav på dine vegne. Vi anbefaler sterkt at pasienter kontakter kundeserviceavdelingen som er oppført på baksiden av forsikringskortet for å bekrefte dekningen. På grunn av føderale og Virginia lover, dekker ikke forsikring gjennom Medicaid og andre offentlige programmer (Medicare, Tricare, etc.) aborttjenester. Fra 1. juli 2023 samarbeider Falls Church Healthcare Centre med følgende forsikringsleverandører: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, signaturadministratorer) * Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Merk: Anthem Healthkeepers Plus dekker ikke aborttjenester) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, administratorer) * HealthSCOPE-fordeler * Innovasjon Helse Hvis helseforsikringen din ikke dekker tjenestene dine, kan vi kanskje hjelpe! Gi oss beskjed når vi bekrefter avtalen din, så kan vi samarbeide med deg om alternativer for økonomisk bistand.

Viktig informasjon om forsikring

Vi tar imot pasienter med eller uten forsikring. Som en høflighet til våre pasienter kan vi sjekke fordelene dine før avtalen din, og som en høflighet kan vi sende inn forsikringskrav på dine vegne. Vi anbefaler sterkt at pasienter kontakter kundeserviceavdelingen som er oppført på baksiden av forsikringskortet for å bekrefte dekningen.

** På grunn av føderale og Virginia lover, dekker ikke forsikring gjennom Medicaid og andre offentlige programmer (Medicare, Tricare, etc.) aborttjenester. **

Fra 1. juli 2023 samarbeider Falls Church Healthcare Centre med følgende forsikringsleverandører:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, signaturadministratorer)
* Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Merk: Anthem Healthkeepers Plus dekker ikke aborttjenester)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, administratorer)
* HealthSCOPE-fordeler
* Innovasjon Helse

Hvis helseforsikringen din ikke dekker tjenestene dine, kan vi kanskje hjelpe! Gi oss beskjed når vi bekrefter avtalen din, så kan vi samarbeide med deg om alternativer for økonomisk bistand.

Hvem er forsikringstakeren?*

Forsikringstakers navn*

Først Siste

Forsikringstaker Fødselsdato*

Forsikringsleverandør*

Retningslinjer / medlems-ID #*

Gruppe #*

Leverandørfordeler / Kundeservice Telefonnummer (ligger på baksiden av kortet)*

Bruk dette feltet til å laste opp en kopi eller et bilde av forsikringskortet ditt (foran og bak).

Slippe filer her eller

Maks. filstørrelse: 2 GB, Maks. filer: 2.

Trenger du økonomisk hjelp?

Nei

Gynekologisk pleie

Vær oppmerksom på at FCHC vil være stengt tirsdag 4. juli. Vi vil ikke tilby Telehealth eller personlige avtaler den dagen.

skjult

Hva slags avtale gjør du?*

Hvis "annet" gynekologisk besøk, vennligst beskriv.

Hvilken type prevensjon er du interessert i?*

Prevensjon – annet (spesifiser)

Velg din foretrukne dag for din gynologiske pleieavtale*

Velg din foretrukne dag for Nexplanon-avtalen*

Velg din foretrukne dag for din Depo Provera-avtale*

Pasientnotater og medisinske forhold

Gynekologisk pleie (beta)

(B) Velg din foretrukne dag for avtalen for gynekologisk pleie*

(B) Hvilken type avtale gjør du?*

(B) Hvis "annet" gynekologisk besøk, vennligst beskriv.

(B) Hvilken type prevensjon er du interessert i?*

(B) Prevensjon – annet (spesifiser)

Alternativrådgivning (beta)

(B) Hvilken type rådgivning er du interessert i?

(B) Velg dag for din avtale med alternativveiledning:*

Abortpleie

Vær oppmerksom på at FCHC vil være stengt tirsdag 4. juli. Vi vil ikke tilby Telehealth eller personlige avtaler den dagen.

Type abortomsorg*

Omtrent hvor mange uker har det gått siden forrige menstruasjon?*

Du kan beregne dette ved å bruke vår Graviditetskalkulator. (Åpnes i et nytt vindu)